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mcintyre wrote:
昨天晚上不能回覆.....(恕刪)
建議直接申訴....
"前項所稱「程度相當」係對照「全民健康保險醫療費用支付標準」第二章第七節所載之「手術」項目。"
走到最後到底是保險問題還是法律問題....當然不是憑保險公司任意憑斷
若是如此保險公司何不在保單中在註明若不在"第二章第七節所載之「手術」項目"中則不予理賠
多這一行字不是大家都鬆一口氣..為啥他不寫~~有多難..是吧!!
板主..若是保險公司堅持己見你就申訴..務必得到合理解釋
是問誰買保險會連保險法都看一次..連健保給付條款都清楚知道..再者這是連保險業務員都不知道的事
保險人要再理賠時因為這樣喪失權益?? 法律不會是這樣解釋的
若是如此..保險人亦可主張退回所繳的所有保費(連帶利息)..因為保險公司明顯在條款中有訛詐嫌疑
造成此次糾紛....
有人說申訴可能都無法理賠的~~要拿出不理賠的證據啊!!
到目前為只拿出來的..你問問版上有幾個人認同
因為至始至終都沒寫過不在"第二章第七節所載之「手術」項目"中則不予理賠
那不理賠的理由是心證嗎??還是慣例..但慣例可能是別人不懂爭取..不代表在法律上是站的住腳的是吧!!
版主對保險公司條款的理賠應該也有被訛詐感~~對吧!!
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文章編號：43189346
保險範圍
第八條
被保險人於本契約有效期間內發生下列情形者，本公司依本契約約定給付保險金。
一、因第二條約定之疾病或傷害經醫師診斷必須手術治療且已於醫院實際接受手術治療。
二、因第二條約定之傷害接受創傷縫合處置。
手術醫療保險金的給付
第九條
被保險人因第八條之約定而接受手術治療時，本公司按保險金額乘以「手術項目及比例表」（如附表一）所列該手術項目之比例，給付「手術醫療保險金」。但每一保單年度累計之「手術醫療保險金」以保險金額為限，惟本公司就累計超過保險金額之該次手術治療仍依「手術項目及比例表」所列該手術項目之比例給付「手術醫療保險金」。
被保險人同一次手術中，接受兩項以上手術時，本公司僅按手術名稱及其於「手術項目及比例表」所
載比例最高一項給付「手術醫療保險金」。
若施行之手術項目未明列於「手術項目及比例表」所列手術項目時，本公司將依「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節所載手術之規定，比照「手術項目及比例表」內程度相當之手術項目，給付「手術醫療保險金」。
倘「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節於本契約生效時、保險事故發生時或申請保險金時所規範之手術項目有所不同，僅需上述三者任一時點所規範之項目涵蓋被保險人所接受之外科治療，則被保險人所接受之外科治療視為本契約所稱之手術，本公司依約定給付「手術醫療保險金」。
不再第二部第二章第七節所載之手術，如何比照？
其次，手術表裏面有哪個項目是有關牙科的？
我並非替保險公司說話，就事論事，我只怕某個人說的話真的成真！
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文章編號：43205197
mcintyre wrote:
我猜應該是樂高手術險吧！如果是．．．．我把爭議條款ＰＯ出
若施行之手術項目未明列於「手術項目及比例表」所列手術項目時，本公司將依「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節所載手術之規定，比照「手術項目及比例表」內程度相當之手術項目，給付「手術醫療保險金」。
不再第二部第二章第七節所載之手術，如何比照？
其次，手術表裏面有哪個項目是有關牙科的？我並非替保險公司說話，就事論事，我只怕某個人說的話真的成真！
的確是這張單...大大也點出了爭議的部份..
就是因為不再第二部第二章第七節所載之手術，如何比照？ 這一點沒註明清楚才會有爭議....
(我在電話中也請問了理賠人員,條文裡面哪一條有寫到沒列在第二章第七節內的不賠..他也說不出來....我都只看到比照「手術項目及比例表」內程度相當之手術項目，給付「手術醫療保險金」。)
為何不寫清楚呢??(我想這如果清楚寫明不在第二章第七節的不賠..這張保單應該也不用玩了)
既然有爭議..是否就回歸第一條解釋...
不過以最後的結果來說....在我不願意簽同意書的情況下...最後保險公司還是理賠了...
但還是一直說,下次不理賠,我想我應該不會理他..下次還是先送件再說了...
再看他如何回應...
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文章編號：43205586
SAPPORO208 wrote:
的確是這張單...大...(恕刪)
事實證明..他下次還是要賠
因為灰色地帶是他們自己造的
再跟你分享我遇到的
保單上明確寫著不理賠的除外責任中含懷孕
但是我幫我剝腹產的朋友硬是申請到理賠
一開始保險公司也拿條款來說是不賠的(這部份條款都明確寫到)
但是我後來去問認識的保險從業人員
很抱歉..不管你寫啥~~非自願性剝腹產
只要符合健保局規定項目..就是要賠
因為到了最後這是醫療行為..而保險公司賣得有是醫療險
所以無法除外..
最後保險公司也的確理賠了..一開使也是說一個很可笑的金額
不過我叫朋友不要接受只接受保單條款中明訂的理賠金額..往來好幾次他們才全賠
但是也說下次就不賠了喔!!
我再問保險從業的朋友~~他說..沒這回事..下次情況一樣他還是要賠..
相信這部份一定連自己當保險業務的都不知道
再次重申..保險理賠的最終會以法律為依規
保險公司不是笨蛋..可以不賠他有需要賠你~~你以為保險公司是佛心來著的嗎
很多人都不善用保單條款第一條..不要讓那一條寫假的
再者為什麼保險公司不願意把227外的列為除外責任
我猜可能是因為這樣這張保單就不會過..就無法出了..這樣寫大家知道意思了嗎
話說康健最近的廣告打的多大啊~~請佩甄拍得廣告大家都看了嗎
裡面有一段一個管理員把貼了小膠帶的手舉起來說"連這種門診小手術都有賠喔!!"
有沒有很諷刺啊!!
買那張保單的記得要跟業務問喔!!若不在第二章第七節所載之「手術」項目是否有賠
賠..是怎麼賠..以免又是一陣折騰....
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文章編號：43205900
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文章編號：43206911
小米配大醬 wrote:
寫到這你還是看不懂..那我就
希望其他人看到這裡要清楚知道你們的權益在哪
經過這次我想讓大家知道有些保險公司在理賠上真的是用盡一切..能避就避..
有時候真的要吵才有糖吃...
而且理賠人員的話也是聽聽就好...一開始我詢問南山的電話中也是說應該不賠喔...
我跟他說紐約的有賠之後才說.. 要不然你先送件看看...後來也很順利的理賠下來...
但康健就真的很硬...直接寄個文件來說不賠..
還得電話來來反反協商...還說要簽同意書(這點我最感冒,要嘛就有guts點,堅持不要賠)
不要弄那種模糊地帶,後來不簽他還不是理賠(當下我如果簽了不就讓保險公司有了護身符)
我想有幾點可以跟大家分享的
1.慎選保險公司(有時候可以分開保不同間,分散風險,當其中一間有理賠時,可拿來給另一家當證明)
2.搞清楚保障內容(這點有時候真的還有認知上的差異,沒遇到真的不知道問題會在哪,畢竟賣的時候都說得很好聽)
3.理賠直接送件...(理賠人員的話參考就好,很多理賠人員也是照經驗辦 ,而且可能能省一事是一事,反正只多花一張診斷書的錢而已...)
4.同意書...不需要簽還是會理賠...(既然同意要理賠,保險公司只是想多拿張護身符,以後都他說了算)
5.還沒進行,不知道結果會如何...(我會拿第一次的理賠單當第二次理賠的證明,既然第一次賠了,表示已經認定這次的手術是需要理賠的...第二次有什麼理由不賠...所以決不能簽同意書)
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文章編號：43249789
小米配大醬 wrote:
事實證明..他下次還...(恕刪)
不是所有的非自願性剝腹產，保險公司都會理賠
至於你提到的案例，沒有詳細資料，也不知道根據為何
小米配大醬 wrote:
保險公司不是笨蛋..可以不賠他有需要賠你~~你以為保險公司是佛心來著的嗎...(恕刪)
金額不大時，保險公司會基於商譽，做所謂的融通理賠，當金額大時，就算依條款要理賠，保險公司還是會儘量不理賠
小米配大醬 wrote:
再者為什麼保險公司不願意把227外的列為除外責任...(恕刪)
不少保險公司把227之外的列為除外責任或是非定義之手術，請自己去查詢各保險公司的醫療險條款
小米配大醬 wrote:
手術需經開刀後縫合....在法律定義上他就是"手術"...(恕刪)
請告知大家法律規定的手術定義為何?
小米配大醬 wrote:
我管你是不是牙科手術..他都是手術
難道康健保單條款除外責任中有寫 :牙科手術一律除外"有嗎??
因此保險公司在理賠時不在項目理賠標準時...(恕刪)
假設沒有除外項目就一定要理賠，那麼此手術險住院相關花費要不要理賠？
小米配大醬 wrote:
你只提出保險公司一再強調不在最終227項目裡的不賠
這點你可以試試看到法院時有沒有站得住腳
最大的理由就是..他沒白紙黑字的說不賠..
所以保險人可依條款第一條強烈要求以保險人的權益為主...(恕刪)
你可以提出幾個理賠的案例（請提供判決案號）來參考一下!
保險法第54條之2若真的這麼有力，此案例應該會如同你所說保險公司要理賠
http://www.wretch.cc/blog/met308/23602380
回覆到這你還是看不懂..那我就
另外原PO既然小米配大醬大大這麼有保握、這麼有經驗，您就透過他處理好了！
不過同意書真的不要亂簽倒是真的~~
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文章編號：43249985
那句有名的保險名言"保證保!但不保證賠".了不起退你費...
保險最好還多找幾份保單!!詳加比對....找出適合自己的!!
千萬不要業務員開出啥!你就照單全收...
大家都知道理專開出的.投資名單!不可盡信..你會從嚴檢視.
但是保險業務員開給你的的保險.大部分人卻又照單全收,亂保一堆... 真搞不懂.人類這種投資邏輯....
但是很神奇的一點!!同樣的事情!再其他歐美國家.保險公司卻不敢這樣隨便玩弄...不然除了理賠金!還要賠一屁股的賠償費.... 台灣是個善良的小島!!
人有三種贏家模式無法複製:
別人的出生。
別人老爸有錢。
別人有遺產繼承！
別把老輸當老師
