保險理賠請教...補一下後續發展..

SAPPORO208 · 2013-03-19T23:43:43+08:00

小弟前陣子牙醫診所做了牙周翻瓣手術....在申請保險理賠的時候...有一張紐約人壽的..很快的理賠了...給付項目"門診手術費用保險金"公司團保的南山人壽...很快的理賠了..另一張..."康健人壽手術險"卻被打了回票...不理賠..內文:依據你所投保本公司樂高手術醫療定期健康保險第九條之約定:被保險人因第八條之約定而接受手術治療時,本公司按保險金額乘以"手術項目及比例表"所列該手術項目之比例,給付手術醫療保險金....若施行之手術項目未明列於手術項目列表時,本公司將一"全民健康保險醫療費用支付標準"第二章第七節所載手術之規定,比照附表內之程度相當手術項目,給付手術醫療保險金...經本公司了解你上述治療項目,...........,非屬保單條款約定,全民健康保險醫療費用支付標準第二章第七節所載之"手術"項目,因不符合手術醫療保險金之給付條件,所以很抱歉..你本次申請我們無法理賠給付...於是....我就打電話給了理賠部...告知...紐約跟南山的都有賠...為何貴公司沒理賠..是哪裡的問題...他們的解釋就是....因為手術項目不在"全民健康保險第二章第七節內"所以不理賠..於是...我就請他解釋內文中何謂"比照附表內程度相當之手術項目 "...比照的是程度..應該不是說項目要符合吧....如果是這樣...是否應該寫成..."比照附表內項目相同之手術"....那別間保險公司是依什麼條文理賠..受理的賠人員也被我問到解釋不出來...最後..跟我說要我把紐約的理賠單傳真給他...他再去爭取看看..其實...過程中受理人員也是很客氣..一直說抱歉..我口氣也是很好的只是提出我的疑問,請他解釋一下...隔天..打電話跟我說..公司同意以手術保險金的5%做理賠(5%是最低的給付標準),但要我簽一張同意書...要我同意..之後的理賠須以條文規定...也就是以後項目沒在列表裡的不賠了...這樣的條件合理嗎???我還能做甚麼....只有同意接受...不然就不保退保嗎???另外電話中也感謝受理人員....我知道他盡力了...------------------------------------------------------------------------------------------今天收到寄來的同意書了...內文:今蒙貴公司說明,本人已完全了解樂高手術醫療定期健康保險保障範圍之約定...同意貴公司給付新台幣4500元整後,對於日後貴公司處理XX手術醫療定期健康保險之理賠仍依保單條款之約定辦理,本人不得異議..恐口無憑 ,特立此書為證..........這什麼同意書阿...怎麼可能簽的下去...內文要是指針對此次理賠項目無異議也就算了....竟然寫.."日後貴公司處理 ....本人不得異議"那之後就是不管哪種狀況一切都是保險公司說了算了阿.....那還保什麼保阿.......都是你說了算...------------------------------------------------------------------------------------------補一下後續發展收到同意書後..就打電話給理賠部...表明無法接受同意書的內容...不簽..請他回去問公司要怎麼處理...再回電話給我...結果等了兩個禮拜...一通電話也沒有(難道是不理直接結案嗎??)我再次打電話去尋問公司打算如何處理...理賠人員要我在等幾天等公司回覆...等了幾天接到電話...跟我說..這次公司也是會照著5%的金額理賠..至於同意書就不用了...（心...