整理一下這一陣子爬文研究/努力K保單條款 & 與多家保險公司討論後的心得,分享給大家.
首先,先了解一下醫學名詞定義 :
先兆性流產 : 懷孕 20 週前
先兆性早產 : 懷孕 21~37 週
再來,各家保險公司的醫療險條款其實大多大同小異 :
在理賠除外責任中約定「被保險人因下列事故診療者，本公司不負給付各項保險金的責任:
五、懷孕、流產或分娩，但下列情形不在此限:
(一)、治療性或先兆性流產、子宮外孕、子癇症、子癇前兆症、妊娠毒血症、前置胎盤、胎盤早期剝離、葡萄胎、產後大出血或血管栓塞。…」
條款中僅將「先兆性流產」列為除外責任的例外規定，而未將「先兆性早產」同時列為除外責任之例外情形，
意思是說,懷孕、流產或分娩相關之醫療與併發症,除了有明確在條款中列舉出來例外情形之外,保險公司都可以不理賠!
因此保險公司依據條款約定，不需針對「先兆性早產」部份給付住院醫療保險金。
但在實際的情形中,懷孕滿21週後卻因「早期子宮收縮」而被醫生要求住院安胎之案例所在多有(目前我老婆住院安胎的醫院內就有十幾個孕婦在安胎),
而且有可能一住就是好幾個月無法出院,醫療費用相當龐大,若妳的醫療險不理賠,那將會是非常沉重的負擔!
明明是醫療上之必要行為(醫生要求住院,同時也是健保身分住院),但許多保險公司怕賠錢而不理賠,卻也有少數保險公司考量保險保障保戶之精神而願意理賠,
網路上看到非常多安胎保險理賠之糾紛案例,基於以下幾點原因,讓我覺得非常需要整理本篇資訊與大家分享:
1.各家醫療險之保單條款大多相同,但各家保險公司理賠做法不同
2.有理賠,不理賠,有上限理賠...但都沒有在保單條款註明
3.妳的業務員不一定了解條款細節及其所屬保險公司究竟是否有理賠安胎(最好是直接與保險公司0800確認)
4.醫生的診斷證明書上的用字遣詞可能會影響到是否理賠的結果
5.有案例是因意外導致需安胎,使用意外醫療險理賠,並非一般醫療險(容易造成混淆)
6.原先有理賠的外商保險公司被國內保險公司併購後,理賠做法不同?(保誠->中國人壽)
尚未懷孕的妳,趕快確定妳的醫療險究竟是否有理賠吧!
目前查到資料願意理賠「先兆性早產」住院安胎 : 南山/安泰(富邦)
目前查到資料不願意理賠「先兆性早產」住院安胎 : 國泰/中國人壽/三商美邦
相關討論文章:
先兆性早產、流產 健康險賠還是不賠！
http://blog.xuite.net/shieh.ko/blog1/8925884
因懷孕、分娩衍生的醫療行為到底賠不賠？
http://www.rmim.com.tw/tell-06.html
請教~住院安胎~保險真的不理賠嗎?
http://www.babyhome.com.tw/mboard/topic.php?bid=8&sID=1851380
請問有媽媽成功申請過南山安胎住院保險理賠嗎?
http://www.babyhome.com.tw/mboard/topic.php?bid=8&sID=3933543
個人積分：75分
文章編號：48922240
另外，住院安胎的健保自付部分付單超過一年52000元上限，理應健保局必須退溢收費用，但申請後發現，健保局不會退，因為教學醫院（台大等等），幾乎都是急性病房，即使住院3個月安胎，她也會選擇性使用急性病房30天內超過52000元部分的條文來駁回，不使用180天內慢性病房費用超過52000元的條文解釋，且大醫院急性病房住院超過30天以上，自付額部分馬上加倍跳升到10~20%，沒錯，健保局就是要落井下石，30天內5%部分負擔讓妳不能超過上限退回費用，30天以上，妳已經為住院費用焦頭爛額了，健保局就再桶妳一刀，把自負額加好幾倍提高到20%，讓妳多繳好幾萬元（本人繳了10幾萬元），再用一道條文，＂急性病房＂只記算30天內，30天以上不計算（就是那20%的醫療費用要妳自費）問健保局安胎住3個月，怎麼不能用住院180天內費用上限52000的條文，健保局承辦人員才吞吞吐吐的說，其實台大醫院沒有慢性病房，即使有也很少，榮總也一樣，不然你去申訴好了，不過申訴也不會過，以前就有人申訴過，不會退費用的。
本人還是會申訴的，最起碼叫他改規定，註明這費用上限規定，不適用教學醫院，因為無慢性病房。如果有相同經歷的，也一起據理力爭吧！
個人積分：3分
文章編號：48931909
現在的醫療險裡，如果大家有機會去翻翻手邊條款
會發現其中一項除外責任把「懷孕、流產或分娩及其併發症」列在裡頭
也因此一般若是單純安胎／自然產／自願剖腹產等等
基本上不會理賠
但有很多情形並不在此限，舉目前某家實支實付的醫療險除外條款來看：
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療者，
本公司不負給付各項保險金的責任。
一、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
-----------------------------
（一）懷孕相關疾病
子宮外孕／葡萄胎／前置胎盤／胎盤早期剝離／產後大出血／
子癲前症／子癇症／萎縮性胚胎／胎兒染色體異常之手術
（二）因醫療行為所必要之流產
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
產程遲滯／胎兒窘迫／胎位不正／多胞胎／子宮頸未全開而有臍帶脫落時／兩次以上的死產／
分娩相關疾病（包括前置胎盤／子癲前症及子癇症／胎盤早期剝離／早期破水超過24小時合併感染現象／母體心肺疾病）
-----------------------------
因此理不理賠，最重要的依據就是當次住院是否具備必要性及以上相關內容。
而在安胎這部分雖未特別寫明，但若是當次住院為「必要性安胎」，通常都有理賠空間。
所以需要特別注意安胎的原因（例如遭受意外傷害事故所致的必要之安胎，或是宮縮、破水等等）及怎樣的安胎法，並請醫生在診斷書上註明清楚
讓保險公司認定的確是"醫療行為必要之安胎"
才會有理賠的機會
而一些有明確寫出安胎會理賠的醫療險，通常也會註明說是：
「受意外傷害事故所致或醫療行為必要之安胎」
才會在理賠範圍裡
實務上很多醫療險對這方面仍保留理賠的空間，就要看當下的住院情況能不能符合保險公司的要求了。
以上：）
個人積分：46分
文章編號：48942710
我當時29週因早期宮縮被強制住院安胎40天,
後來還是在35週早產.
我保的是國泰,醫療險有理賠
=>醫生診斷證明的寫法很重要,絕對不能出現安胎的字眼,
醫生是寫因為xxxx等疾病造成需住院治療,才有理賠的
在住院期間,詢問保險專員,得到的答案都是像上面幾樓一樣,
住院安胎只理賠正向表列的胎盤剝離那些,其他都不理陪,
生產後醫生確實發現我有胎盤早期剝離的現象,也將它寫進診斷證明,
後來保險專員也幫忙一直用"疾病"才獲得理賠.
1.診斷證明開立前請先跟保險專員確認怎麼寫證明
2.若有懷孕打算,一定要先重新檢視自己的保險內容
3.非常重要的一點,有公司的團保一定要保,因為實支實付日額的部份,
會依照你住院天數理賠,比較不像個人保險很逐字逐條的跟你審查
住院40天+24小時看護+生產費用,生個孩子花了我10幾萬,
看到帳單我真的很想哭,還好身邊有存款,否則根本沒法負擔這些額外的費用.
#安胎我住的始終是健保病房,請看護是因為娘家在南部,北部公婆沒辦法
抽空照顧,待產房的環境小又恐怖(每天24小時不分時段都可能有人在陣痛哀嚎),
所以老公晚上也沒陪我住院.
#瞭解安胎是怎麼回事的人應該知道,吃喝拉撒都在床上,護理師是負責醫療行為,
不負責病人的生活大小事,所以看護非請不可
個人積分：8分
文章編號：48946109
個人積分：8分
文章編號：48946296
個人積分：13分
文章編號：48949855
個人積分：3分
文章編號：48955700
祈紅奶茶 wrote:
還是有 自然產 剖腹...(恕刪)
很特別的商品
在手術跟日額上均有說明保障分娩的條款
但名詞定義有一項要注意：
本附約所稱「分娩」係指被保險人自本附約生效日（或復效日）以後懷孕，並於本附約有效期間內生產（含剖腹生產）者。
也就是若已經懷孕（不管幾週）才投保此張險種
當次懷孕就不在理賠範圍
另外因分娩而住院治療，日額最高給付天數仍有限定7日
實用性是否較好仍見仁見智
而安胎字眼並未明確載明在條款內
若是不管任何原因住院安胎皆有理賠
只能說是這家保險公司放寬這部分理賠
否則通常至少都是必要性的安胎住院才有理賠空間＠＠
保險如果能夠做到像醫生、老師、教授一樣受人尊重，當客戶有問題來主動找你投保、主動跟你詢問，你根本就不用去推銷，你這個業務員才是真正成功了 -語出《平民保險王》
個人積分：13分
文章編號：48962572
Agneys wrote:
很特別的商品
在手術跟日額上均有說明保障分娩的條款
但名詞定義有一項要注意：
本附約所稱「分娩」係指被保險人自本附約生效日（或復效日）以後懷孕，並於本附約有效期間內生產（含剖腹生產）者。
也就是若已經懷孕（不管幾週）才投保此張險種
當次懷孕就不在理賠範圍
另外因分娩而住院治療，日額最高給付天數仍有限定7日
實用性是否較好仍見仁見智
而安胎字眼並未明確載明在條款內
若是不管任何原因住院安胎皆有理賠
只能說是這家保險公司放寬這部分理賠
否則通常至少都是必要性的安胎住院才有理賠空間＠＠
這種特殊商品 當然只推薦給特定的族群..
而且 看得當然也不是 那7天理賠..
主要還是擔心 可能需要住院安胎的風險..
保險就是要看條款..
本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病、分娩或傷害必須入住醫院，且正式
辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
所以 要安胎也當然是要醫生認定 必須住院並且正式辦理住院手續..
才能算住院囉..
保險公司 沒這麼佛心 願意亂給錢..
這商品除了 對想懷孕的女性有利以外..
還真的沒什麼優點XD
所以 如果不生了..
之後都建議解約..
一樣的保費 可以有更好的選擇..
個人積分：47分
文章編號：49000628
