Prospector wrote:這次愛滋器官移植事件...(恕刪) 這個記者有點莫名其妙,說中文就不會聽錯?說台語就不會聽錯?這是哪門子邏輯?關鍵問題是在於沒有double check吧!人命關天,再換個人確認一次也花不了多少時間,但是出包的機率就少了幾百倍.救治的第一原則是不要把病人搞得更嚴重,違反這個原則一切都是白搭,以此推論台大有錯是一定的,現在就要看怎麼賠了.
msc629 wrote:低級錯誤+1,而且是超低級錯誤訊息傳遞人員面對愛滋這種危險情況竟然沒有再三確認接收人員是否清楚一點危機意識都沒有 一點沒錯。「愛滋病陽性」,這是何等重要的訊息?傳遞訊息的人,再怎麼向接收訊息的人確認都不為過。怎麼可以這樣漫不經心地蹦一句洋文了事?
Prospector wrote:我認為,救人急如救火,醫護人員的處理態度並沒大錯。一般組織內,為了爭取時效,先作業、再補文件的事情,也常常發生。只是,關鍵時刻,若能用大家熟悉的語言,減少誤會的產生,還是很重要。...(恕刪) 大家都聽過「莫菲定律」(Murphy's Law),具體內容是「凡是可能出錯的事必定會出錯」,指的是任何一個事件,只要具有大於零的機率,就不能假設它不會發生;這次台大發生的醫療疏失,很明顯的就符合「莫菲定律」 ~~~因此越是關鍵時刻,越是要確認再三,畢竟「魔鬼都藏在細節裡」,只要一個環節出錯,往往就會發生不可預料的後果 ~~~
幾年前,忘記看過那一部潛艦電影裡面演到在做密碼確認時不會只說字母可是說單字例如,密碼是abc口語會說成applebookcoal對方還要複訟一次我想都是為了避免傳遞上的錯誤吧Prospector wrote:這次愛滋器官移植事件...(恕刪)
Prospector wrote:我認為,救人急如救火...(恕刪) 就因為救人如救火~沒有書面資料單憑一句話,能做數嗎?台大暫停移植業務,不是因為說錯話而是因為SOP沒落實的問題更何況,導因到說錯話的問題上很顯然是想把責任推到少數人的身上流程疏失,不是一個人說錯或聽錯的問題~你說的是一般組織~這裡可都是拿命在玩的~就連護理人員的紀錄疏失都可以判刑的~另外書面的檢驗報告,目前都是線上作業即使檢驗室人員不通知,也可透過連線查詢~至於為什麼不等報告這恐怕要問問台大了~~~按這次報導的角度來看~未來檢驗室人員一律封口~不准口頭透露檢驗結果一切以報告書為主~