stone790 wrote:
不可能不熟，他是國泰...(恕刪)
專不專業的業務在理賠時就看得出來了,
20年前還沒有健保,條款也一直在更新,
有很多業務只會賣產品,卻不夠了解產品
醫療實支實付是醫療險中最複雜的,
建議您找個對醫療制度與保險條款都熟的業務吧
或者自己弄懂,以後直接去客服中心申請即可
這樣會比讓不專業的業務處理更有保障喔!
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特別幫大夥把釋文找出來，真的幫助我們很多呢！(在我這引起了一陣子熱烈討論)
不過我們詢問過之後我想有些地方可能保險公司這邊認定的部分跟文中第一段所所指的部分有些許差異唷，
引用以下部分:
人身保險中，具填補抽象損害之性質者，如「人壽保險」，多為定額保險，除填補抽象損害之外，常亦具投資、儲蓄之功能，無不當得利之問題，理論上，應無複保險規定之適用。反之，人身保險中，具填補具體損害之性質者，如「健康保險」、「傷害保險」中之醫療費、住院費等，多為損害保險，此等保險多以一定之公式，來計算其給付之金額，具有填補具體損害之功能，性質理應類似於財產保險之損害保險性質，有可能發生不當得利之情形，故應有複保險規定之適用。
就目前來說...大部分公司是把實支實付商品的架構建立在這一個基礎上的唷，
(不直接對人身任何部位進行擔保責任，而僅以醫療消費為單保對象。)
但，因為此文中也沒有確實的指出此類商品的歸屬，
所以也會有公司以複投保部分作為利基吸引消費族群，
也就是我們前面提到，目前仍可以接受副本申請，並以此作為招攬特色的商品類型。
而以下引用之部分：
今後要（投）保人就人身重複保險無須負擔告知保險公司之義務，除非保險公司能證明要保人未履行保險法第64條「最大善意條款」，舉證被保險人有違反據實告知之義務，否則僅投保人未告知重複投保的事實，保險公司不能以要保人未告知複保險之事實遇然認定保險契約無效，並以此作為拒絕理賠之理由。
整段畫紅色！因為超重要，
這也就是金管會後來的條文修正中會要求在要保書上一定要有告知事項詢問的原因囉，
因為要舉證!!在要保書與告知書上皆明確標示此事項，並要求必須要誠實告知(選有或無)，
若消費者故意填無投保，那就是未履行所謂保險法第64條「最大善意條款」，也就是蓄意隱瞞，
而誠實告知的結果是，大部分公司將不接受此一投保規劃，並會要求業務員重新變更契約或規劃，
所以才會有消費者詢問到的公司不接受副本理賠，因為除了舊保單之外，
公司在核保時就已經確實的將這一個部份的可能問題給消除了，沒錯吧^^
另外因為這一篇釋文真的很難找，雖然書上有...不過大家都懶惰打字，
所以在此向您再次至上萬分感謝～
還有，我想將部分內容轉發至我的FB上，不知道可不可以呢？
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JINKAI wrote:
我必須先稱讚您的想法，其實是具有可行性的！
只是不知為何您所選擇的商品都是屬於第三類的傷害型醫療實支實付
我找的保單條文只有提在限額內住院費用實支實付
何謂第三類的傷害型醫療實支實付????
JINKAI wrote:
每五單位費率(該次住院雜費7.5萬限額)...
但是我看保單寫投保1單位-雜費理賠*5000(所以單位5=25000)
問業務員也確定依照我的保單實支實付5單位上限=25000沒錯---真奇怪
熾心撒旦 wrote:
實支實付是可以投保多...(恕刪)
熾心撒旦 wrote:
93年4月23日大法官解釋第576號
真是利害連大法官解釋都出現了
希望各位能繼續參與討論讓人增加保險知識
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stone790 wrote:
str9527你好：...(恕刪)
樓上已有高手回答過了
,我補充一下條款.被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療,或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，
致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之 xx％給付，
惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
下面是經濟日報的新聞:
住院醫療險所定義的"醫院"是指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公,私立
及財團法人醫院,但不包專供休養,戒毒,戒酒,護理或養老等非以直接診治病人為目的醫療機構.
保險局所處理的保險糾紛中,就有保戶去"診所"住院,結果保險公司拒賠的情況.大多數的診所都
沒有住院設施,但有少數診所,有簡要的住院設備.然而因為"診所"不一定符合住院醫療險中所稱
的"醫院",保戶去診所住院,恐怕無法獲得理賠.
還有一些醫療院所,也不符合保險契約對"醫院"的定義,例如像國術館,接骨所,療養院等.
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文章編號：36335426
因為您說您目前這一份規劃是屬於南山的商品，
所以我替您查了一下相關的類型商品代碼，
第三類也就是指傷害醫療限額實支實付，在南山現行商品代號應該是AMN/IAMN，
https://www.nanshanlife.com.tw/eservice/file/PPD/IAMN_AMN_DM.pdf
而住院醫療型實支實付則是指HS，在雜費理賠的部份會依照是否有手術而啟動不同的限額，
以下附上連結：https://www.nanshanlife.com.tw/eservice/file/PPD/HS_DM.pdf
也麻煩您看一下您投保的商品是否相同唷！
另外看了您問的問題部份，我私下猜測，
您所考慮的部分是否以非手術重大疾病且長期治療作為考量？
若是的話，也許高日額型的組合會是比較合適的@@
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文章編號：36344209
南山條款寫到
第十六條 醫院各項雜費及外科手術費保險金
被保家庭成員因第十三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院治療時，本公司按被保家庭成員住院期間內所發生之下列各項費用中，醫院實際收取之超出全民健康保險給付之部份計付「醫院各項雜費及外科手術費保險金」，但被保家庭成員於同一次住院期間之「醫院各項雜費及外科手術費保險金」，合計不得超過附表二所列之「醫院各項雜費及外科手術費保險金限額」，超過該限額者，僅得依該限額計算本項之保險金：
一、手術室、治療室及其設備之使用。
二、由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥。
三、敷料、普通外科用挾板及石膏整形，但不包括特別支架等設備。
四、化驗室檢驗。
五、心電圖。
六、基礎代謝率檢查。
七、物理治療。
八、麻醉劑、氧氣及其應用。
九、Ｘ光檢查但不包括Ｘ光治療、鐳治療或同位素等治療。
十、靜脈輸注及其藥液。
三商條款也是如此
以下是非大樹 非福如東海 非商商商 非一字新 的條款
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文章編號：36345769
實際上這一點也是我當初在研究此商品的時候疑惑的地方，
所以我才一在強調，這是住院型的醫療實支實付，
因為這項商品的一切啟動條件都掛著"住院"這兩個字，
而我也才會在前面建議搭配其他的商品或其他家可以接受副本理賠的商品會有更好的效果，
當然，以公司的立場是認為，
慢性病需長期治療的部分就有重大傷病險與特定疾病險了，
手術部分終身醫療與手術險都有保障規劃，
不應該讓實支實付的商品在去涵蓋到此一部分，
而關於您所提的限額部分，
您如果有仔細的看應該會發現到，此商品的理賠額度，
除了該次住院期間內的固定單位數理賠額度之外，
還有因住院天數而增加的日額部分唷，
如果每一天額外增加的500~3000沒有辦法應付您所謂的藥品費，
那您認為您需要的這些藥品費用應該要增加您的保額到幾十萬或幾百萬才夠呢？
另外我想，01推正名已經推很久了，
如果我們說的每一句話都是有條理有根據，不是單方面的批評比較，
而是站在客觀的立場上以消費者的角度去檢視，
應該不用特別去迴避說到名稱的部分吧？
我想管理員的心中自然有他的管理分寸，
不至於因此就認為我們是在打廣告對吧？
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文章編號：36347897
當理賠發生時
客戶端，賠越多越好
公司端，賠越少越好
這樣就產生了矛盾
還有大大您提到龐大的醫療費用
通常大額的醫療費用都是在於，手術費、自費項目(藥品、器材、耗材等)、病房費
有些保險公司所設計的"住院醫療限額保險附約"(即實支實付險種)，
在雜費限額的部分會隨著住院天數有所增加，最高可增加至5倍。
實支實付規劃時的出發點應該先在於
1.病房費限額
2.雜費限額(如標靶藥物、自費項目、鋼釘、塗藥心臟支架、人工關節等)
3.手術費用
終身手術&終身醫療，都是採 定額x手術部位理賠率
但是實支實付險種，都是採限額賠付
以男生最常碰到的攝護腺腫大
傳統刀，費用低，用刮得很痛，而且是用醫生可愛的小手拿著刀刮刮刮
雷射刀，費用高，精準不痛出血量小
Q.
請問，我用雷射手術，手術技術費花了四萬元，醫療各項自費及部分負擔花了11萬，終身醫療&終身手術&實支實付怎麼賠?
A.
終身醫療&終身手術是看部位賠
定額五萬，部位20%，只有一萬
實支實付
雜費限額11萬全賠
手術費用5萬全賠
同樣都是再花錢買實支實付，錢真的有精準的花在刀口上嗎?
花同樣的錢買實支實付，妳要買有賠的還是沒賠的?
Q.
解決龐大醫療費用的險種，為何規劃時要以病房費限額為出法點?
A.免費的健保房不用想，健保升等都需要自費，加護病房也要錢，急診室也要錢，這數字累積下來也是很可怕的。
再來，妳住院不就是為了獲得良好的醫療環境及品質，住院也是為了能讓醫生監控狀況，所以實支實付先以病房費限額為規劃的出發點比較容易。
Q.
雜費到底多少才夠?
A.建議至少10萬元
某家是這樣賣的
雜費限額包含了手術費用限額
重大手術限額，重大手術的定義：切全胃(徐華鳳胃癌切3/4，不算)、開顱(開腦)、鋸大腿等，真的拿的到理賠嗎?
我上述的保險公司幾乎都是這樣賣，有空可以翻一下妳們的保單條款看看
商品的好壞不單單在於數字，條款才是最根本
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前幾頁有提到車禍受傷實支實付不理賠的實務
大眾認知的實支實付有兩種
1.住院醫療的實支實付
2.意外時的實支實付
兩者給付的條件不同
意外實支實付不管"有無"住院都會理賠，但是健保身分及治療單位會影響到理賠
醫療實支實付是一定要住院，或者急診超過6~8小時，但手術的部分要看條款
簡單來說
意外/傷害就歸類在於意外險就好，其他的就歸類在醫療險
有錯誤請指正，歡迎一起討論^^
沒錢的男人當宅男
有錢的男人當型男
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文章編號：36374102
JINKAI wrote:
熾心撒旦 大大真的很...(恕刪)
其實我沒有要戰的意思，只是發現大大有不少跟我知道不一樣，提出來討論而已
這點舉例全球和中國信託就沒有詢問
但沒有詢問不代表保證可以用副本理賠，卡在示範條款的說明上
JINKAI wrote:
sakikou 大大...(恕刪)
1.以南山為例，包含急診超過6小時即可理賠，以全球或中國信託為例，門診手術就可以理賠，因此不是必須住院才可以理賠
2.慢性病不等於重大疾病和特定傷病，舉例糖尿病，大部分重大疾病與特定傷病還可以用殘廢險來取代，殘廢險不是每家公司有在賣，所謂的殘廢險就是疾病造成的殘廢也可以理賠，而目前市面上還是以意外造成的殘廢居多
JINKAI wrote:
手術部分終身醫療與手術險都有保障規劃，
不應該讓實支實付的商品在去涵蓋到此一部分
實支實付重要的就是雜費和手術可以分開理賠，除了國泰、新光、台灣、南山等保險公司外，手術險我反而覺得買了根本是浪費錢，主因目前各家的手術險，都是依照健保支付標準第二部第二章第七節手術做理賠，非第七節的，一點融通空間都沒有，但是實支實付的手術，若不在手術表還有機會可以用協議，比照同部位的類似手術做理賠
sakikou wrote:
其實保險業務員有很多...(恕刪)
我比較認同Sakikou的觀點！
