前陣子出車禍,我以健保身份就醫,醫療過程中產生幾筆健保不給付的費用。
上個星期,向國泰人壽提出傷害醫療的實支實付(限額3萬元),今天理賠金下來了。
但我發覺理賠金額跟我的收據總額不符,跟保險人員詢問後,得知是自費的部分只給付百分之六十五。
我去國泰人壽的網頁找到全方位傷害保險附約的條約內容:
第二條 傷害醫療限額保險金的給付
被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故,自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司依其實際醫療費用,就超過全民健康保險給付部分,給付「傷害醫療限額保險金」。但同一次傷害事故的給付總額不得超過本附約保險單上所記載該被保險人之「每次傷害醫療保險金限額」。
前項情形如被保險人自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起超過一百八十日繼續治療,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故或航空交通意外事故具有因果關係者,本公司仍依前項規定給付「傷害醫療限額保險金」,不受前項一百八十日之限制。
被保險人選擇以有全民健康保險身分之費率投保,而於申請「傷害醫療限額保險金」時未以全民健康保險被保險人身分或未至全民健康保險指定醫院或診所治療,致醫療費用未先經全民健康保險給付分擔者,本公司僅按其支出之實際醫療費用的百分之六十五給付保險金。但同一次傷害事故的給付總額不得超過本附約保險單上所記載該被保險人之「每次傷害醫療保險金限額」。被保險人選擇以無全民健康保險身分之費率投保,而於申請「傷害醫療限額保險金」時以全民健康保險被保險人身分就診者,該被保險人之「每次傷害醫療保險金限額」改按本附約保險單上所載之一‧五倍計算,本公司僅就其每次實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分之金額核算給付保險金。
根據上述條約中的紅字部分,保險公司可以只給付自費額的百分之六十五嗎?
順便再問強制險會理賠自費的部分嗎?
謝謝。
經過這幾天跟國泰人壽的理論後,自費的部分已全額理賠。
一開始我家的保險服務員說我自費就表示我不具健保身份,我當然不認同他的說法,我倆沒有共識。
後來他的主管(以前我家的服務員)跟我連絡,她說健保不給付的自費額,全台灣的保險公司都是給付百分之六十五,雖然我不知道台灣其他家是否如她說的那樣,但我覺得她不該這樣搪塞我。
她應該就條款來解釋為什麼只給付百分之六十五,而不是以積非成是的說法來搪塞(如果這樣的給付法是錯的)。
最後連絡負責我理賠金的理賠人員,她跟經理討論後,她說以健保身份到健保醫院就診,產生的自費部分,如果是醫療上必要的,就會全額給付。當然總額需在限額內。
提醒各位網友,如果不幸需申請保險理賠,請注意理賠金額是否短少?
就主管的說法,台灣的保險公司好像都有這積非成是的陋息。



























































































