前陣子出車禍,我以健保身份就醫,醫療過程中產生幾筆健保不給付的費用。
上個星期,向國泰人壽提出傷害醫療的實支實付(限額3萬元),今天理賠金下來了。
但我發覺理賠金額跟我的收據總額不符,跟保險人員詢問後,得知是自費的部分只給付百分之六十五。
我去國泰人壽的網頁找到全方位傷害保險附約的條約內容:

第二條 傷害醫療限額保險金的給付

被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故,自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司依其實際醫療費用,就超過全民健康保險給付部分,給付「傷害醫療限額保險金」。但同一次傷害事故的給付總額不得超過本附約保險單上所記載該被保險人之「每次傷害醫療保險金限額」。
前項情形如被保險人自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起超過一百八十日繼續治療,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故或航空交通意外事故具有因果關係者,本公司仍依前項規定給付「傷害醫療限額保險金」,不受前項一百八十日之限制。
被保險人選擇以有全民健康保險身分之費率投保,而於申請「傷害醫療限額保險金」時未以全民健康保險被保險人身分或未至全民健康保險指定醫院或診所治療,致醫療費用未先經全民健康保險給付分擔者,本公司僅按其支出之實際醫療費用的百分之六十五給付保險金。但同一次傷害事故的給付總額不得超過本附約保險單上所記載該被保險人之「每次傷害醫療保險金限額」。被保險人選擇以無全民健康保險身分之費率投保,而於申請「傷害醫療限額保險金」時以全民健康保險被保險人身分就診者,該被保險人之「每次傷害醫療保險金限額」改按本附約保險單上所載之一‧五倍計算,本公司僅就其每次實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分之金額核算給付保險金。

根據上述條約中的紅字部分,保險公司可以只給付自費額的百分之六十五嗎?

順便再問強制險會理賠自費的部分嗎?

謝謝。
文章關鍵字

nemea_007 wrote:
前陣子出車禍,我以健...(恕刪)


紅字部分是是指"如果到非健保的醫院治療,只理賠所有費用的65%".
但根據你的文章指出是到健保醫院接受治療,理論上應該要全部理賠,
除非那些自費項目是到其它非健保醫院接受治療(ex:中醫 跌打師傅 .....)

強制險是賠給對方用的,自己本身的事故不會有任何理賠.

str9527 wrote:
紅字部分是是指"如果...(恕刪)

感謝您的回答,
不好意思,我沒寫得很清楚。
我是到有健保的西醫醫院就診。
強制險是對方的汽車強制險。
你是用健保身份理應全賠 有沒有過卡

nemea_007 wrote:
前陣子出車禍,我以健...(恕刪)


再打去問看看
哪些東西打65折,或者哪些事不屬於理賠範圍的?
如果你以健保身分,應該沒有65折

nemea_007 wrote:
感謝您的回答,不好意...(恕刪)



那應該要全額理賠才是~
如果是對方的強制險,傷體有20萬的額度,也應該要理賠.

"機車強制險"
強制險係承保被保險人因所有,使用或管理被保險汽車發生意外事故,致第三人死亡或受有體傷,不論被保險人有無過失,保險公司對受害人或享有損害賠償請求權之人,依保險契約規定對受益人給付保險金.
每一個人之受傷醫療費用為新台幣二十萬元,死亡保險金額新台幣一百五十萬元,每一意外事故之保險金額不設上限,受害人若因之而殘廢,則依殘廢等級給付保險金.

受害人或享有損害賠償請求權之人指的就是車禍的雙方.
以前不曾核對保險理賠金額,會去核對這次的理賠金額,是因為我家的保險服務人員換人了,對他的服務不是很滿意。
經過這幾天跟國泰人壽的理論後,自費的部分已全額理賠。

一開始我家的保險服務員說我自費就表示我不具健保身份,我當然不認同他的說法,我倆沒有共識。
後來他的主管(以前我家的服務員)跟我連絡,她說健保不給付的自費額,全台灣的保險公司都是給付百分之六十五,雖然我不知道台灣其他家是否如她說的那樣,但我覺得她不該這樣搪塞我。
她應該就條款來解釋為什麼只給付百分之六十五,而不是以積非成是的說法來搪塞(如果這樣的給付法是錯的)。
最後連絡負責我理賠金的理賠人員,她跟經理討論後,她說以健保身份到健保醫院就診,產生的自費部分,如果是醫療上必要的,就會全額給付。當然總額需在限額內。

提醒各位網友,如果不幸需申請保險理賠,請注意理賠金額是否短少?
就主管的說法,台灣的保險公司好像都有這積非成是的陋息。

nemea_007 wrote:
以前不曾核對保險理賠...(恕刪)


大樹牌是不是有不理賠獎金可以領??

保戶賠越少,業務領越多~~~~

nemea_007 wrote:
以前不曾核對保險理賠...(恕刪)


所以,你一該從新檢視你家的保單內容
我寧願會把保單分開幾家,也不在同一家保
因未全部保在同一間,也是一種風險
另外換一個服務員吧,你的服務員應該不專業,不然就是故意的......
nemea_007 wrote:
以前不曾核對保險理賠...(恕刪)



請對方不要鬧了~我送過很多家的理賠~
都是直接送到理賠部門,哪有業務員出來討價還價這種事,
"理賠會討價還價"絕對不是台灣保險公司的通病.
(當然如果真如樓上所說有那種獎金的話,這樣做的公司有很大的問題)

保險最重要的就是"賠"這個字!
如果出了事還拿不到應有的賠償那真的是相當冤枉的一件事,
樓主有說到一個重點,"理賠的單據一定要自己仔細核對明細",
不要都交到別人手上處理,自己的權益只有自己最清楚
文章分享
評分
評分
複製連結

今日熱門文章 網友點擊推薦!