zuma wrote:
非常謝謝熾心撒旦大大...(恕刪)


我的意思是
1.全民健保實施日期為八十四年三月一日
故當時購買保險契約只能依據保單條款之手術列表完全與健保沒關係,

既然與健保沒關係,保險公司何以依據舊契約須按照新列表之手術認定?
除非是有利於被保險人之解釋為原則

故再依保險法第五十四條

本法之強制規定,不得以契約變更之。但有利於被保險人者,不在此限。

保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;
如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。

當時並無健保規章,所以被保險人與保險人所訂立契約並不能單方面依健保支給付規章自行解釋,這點就是被保險人針對保險公司有違保險法第五十四條之權利主張
可樂果一號 wrote:
癌症險保險公司都有三...(恕刪)


我想可能大家都失焦了

新光健康久久醫療險..這張是"醫療險"
對於癌症並無增額給付

即使是癌症,也只是屬於條款中的"疾病"
故等待期為30天,超過30天,保險人需負契約責任


很多法官,律師各有專精,同時對保險法,醫療都精通的不多
律師真的要耐心找找,但若案件分案給不懂的股及法官..
結果的判文真的會讓人抓狂..

我還曾看到有某位鈞座在詰問時一邊看報紙的....

所以有理賠問題建議先申訴...不然遇到遠古生物,定讞後就沒退路了



vivian93 wrote:
不影響,
等待期看的...(恕刪)


我說過了這是我個人的親身經歷。也是保險公司跟保險員解釋給我不賠的理由

我再10年看診過中間沒有看過,也有告知,但買了不到一年後手術開刀。

不理賠的理由就是保險公司合理的懷疑我是帶病投。

理論是理論~你自己發生的時候再來說吧~


robe7 wrote:
前年媽媽聽保險員的建議幫自己與爸爸購買了新光健康久久醫療險,因為是很熟的朋友所以簽約時保險員只問最近有沒有住院與生病狀況,我媽回答在7、8年前曾罹高血壓,而我媽也問年紀50幾了需不需要身體檢查,保險員回答不用,之後簽完名保單很快就核保並繳第一期保費。
過了3個月後因爸爸身體不適醫院檢查出為直腸癌三期,中間經歷開刀住院化療,出院後保險公司給付住院醫療保險金40,500元,給付保險金後,竟於同年11月,以爸爸未告知有高血壓病史為由,解除契約。


保醫療險,但是"剛過"3個月就發現罹患重大傷病
保險公司會"合理懷疑"帶病投保,所以找個小理由辦理解約
我想也是人之常情
(畢竟你才繳3個月保費,保險公司已經賠了你40500元了)

現在情況變成二審被駁回之後
自己要舉證 2者無相關及自己有誠實告知
但是舉證之所在敗訴之所在啊~

所以我想三審贏面很小的
建議還是算了吧
zuma wrote:
反正保險公司不賠你就...(恕刪)


"肝臟動脈栓塞手術,(是TEA肝動脈治療術嗎?)如果醫師的診斷書寫手術有作放射線以外的侵入治療
(有的話,診斷書請醫師詳細描述)

付上查詢的資料
消化器官癌的理賠爭議
隨著醫療科技進步,對於保戶接受一些新型藥物或治療,保險公司在理賠上會不會刁難?陳澄洲表示,問題不在療法的新舊,而是在於對項目的認定。他舉例說,像治療肝癌比較常見的肝動脈栓塞或熱寧療法,不論是門診或住院,癌症保險都會給付,但在手術的認定上卻有爭議。
 
爭議的原因是因為肝動脈栓塞或熱寧療法,在健保是屬於「處置」並不是「手術」,而且一個療程往往要做好幾次栓塞或電燒,因而就產生栓塞或熱寧療法到底算不算「手術」項目?如果算,應該提供幾次手術的給付呢?
 
對此,邱仲峰表示,在醫學上,肝動脈栓塞或熱寧療法,確實不被認定為手術,他也遇過病患要求在診斷書寫上「手術」,他只能耐心跟病患溝通。因此,他建議保險業,應該從條款上做更明確的規範,以杜絕類似爭議。
可樂果一號 wrote:
我說過了這是我個人的...(恕刪)


可樂大或許有所不知啊,現今很多保險公司之理賠員皆無相關執照
或即使有執照,也不過是讀讀題庫就考上了,更別論是否有法學專業了
大多數是依公司規定作業而已

但公司規定是否合乎契約內容,這才是爭議之所在

保險公司合理懷疑帶病投保,但無法舉證時,仍須對被保險人有利之解釋

否則每件理賠案都可以合理懷疑帶病投保,賠小不賠大,亦失去保險人對危險查證之責


專業與否很重要

從業務員,理賠員,律師,法官 是否對保險法,醫療行為,法理精通

這都會影響當事人的權利


若你這個案子危險發生尚未超過2年,先去金融評議中心申訴吧!
別聽信保險公司單方說法,加油!!

restwind wrote:"肝臟動脈栓塞手術,(是TEA肝動脈治療術嗎?)如果醫師的診斷書寫手術有作放射線以外的侵入治療
(有的話,診斷書請醫師詳細描述)

付上查詢的資料
消化器官癌的理賠爭議
隨著醫療科技進步,對於保戶接受一些新型藥物或治療,保險公司在理賠上會不會刁難?陳澄洲表示,問題不在療法的新舊,而是在於對項目的認定。他舉例說,像治療肝癌比較常見的肝動脈栓塞或熱寧療法,不論是門診或住院,癌症保險都會給付,但在手術的認定上卻有爭議。

爭議的原因是因為肝動脈栓塞或熱寧療法,在健保是屬於「處置」並不是「手術」,而且一個療程往往要做好幾次栓塞或電燒,因而就產生栓塞或熱寧療法到底算不算「手術」項目?如果算,應該提供幾次手術的給付呢?

對此,邱仲峰表示,在醫學上,肝動脈栓塞或熱寧療法,確實不被認定為手術,他也遇過病患要求在診斷書寫上「手術」,他只能耐心跟病患溝通。因此,他建議保險業,應該從條款上做更明確的規範,以杜絕類似爭議。



肝臟動脈栓塞是TAE 或 TACE
熱電療法 則是 RFA
以上皆為侵入性療法,是藉由血管攝影,或CT 定位
在"醫學上",肝動脈栓塞或熱電療法,確實不被認定為手術
這並不完全對,應該是在"健保給付章節中"目前不被認定為手術

為什麼呢?以下借用保險民宿大大的文章一下,

[臉部創傷縫合]是[手術]..還是[處置]???
如果..如保險公司說的...依健保支付點數表的第6節[處置]...第7節[手術]來區分
這就會出現..下一種[矛盾]現象
民國84年3月1日~民國93年6月30日

醫療費用支付標準查詢

診療項目代碼 62004C
中文項目名稱
臉部創傷縫合術 - 小 小於5公分 英
文項目名稱 Repair of facial laceration - within 5cm
健保支付點數 1000
價格參考期間 084.03.01 ~ 086.10.31
醫療費用支付標準查詢


診療項目代碼 62004C
中文項目名稱
臉部創傷縫合術 - 小 小於5公分
英文項目名稱 Repair of facial laceration - within 5cm
健保支付點數 1030
價格參考期間 086.11.01 ~ 093.06.30
===>以此可知....這是[手術]

但是勒.....民國93年7月1日

醫療費用支付標準查詢


診療項目代碼 48022C
中文項目名稱 臉部創傷處理– 小 5公分以內
英文項目名稱 Treatment of facial laceration- < 5cm
健保支付點數 1566
價格參考期間 093.07.01 ~ 迄今
附註 註:1.縫合傷口包括皮膚及皮下。2.含縫合、接紮、擴創處理。

這個[臉部創傷縫合]...被挪去第二部第二章第六節[處置]項目之中
請問...這時各家保險公司...到底要當[手術]來賠呢?....還是要當[處置]而拒賠呢???

連健保都會將手術與處置作修改,那保險公司要如何定義何為手術?
這一點若契約沒告知須按照健保章節,則仍須尊重醫師以診斷證明為主喔!



可樂果一號 wrote:
我說過了這是我個人的親身經歷。也是保險公司跟保險員解釋給我不賠的理由
我再10年看診過中間沒有看過,也有告知,但買了不到一年後手術開刀。
不理賠的理由就是保險公司合理的懷疑我是帶病投。
理論是理論~你自己發生的時候再來說吧~


首先,如果我之前的說法讓你覺得我是在質疑你的話,
那我先道歉,我沒有那個意思。
只是想讓你知道你的權利在哪。
因為一般人如果不常接觸的話,
遇到這種事真的會不知道該怎麼辦,
尤其如果原業務員又沒有很積極的幫保戶爭取權利,
真的是常常讓人欲哭無淚。

如果真的如你所說,
十年前看診過中間沒有復發或異常,
而且有告知,公司還是承保了。
然後過了等待期之後"撿查發現"問題然後治療,
而公司卻不理賠的話,
如果不嫌麻煩,
我可以幫你跟公司爭取,
如果是兩年內的案子的話,
而且你說的是真的話,
我有九成的把握可以幫你爭取到理賠。
如果不嫌麻煩的話,可以私信聯絡我吧。
你只要準備保單和診斷證明和病歷資料,
剩下的我可以幫你處理。
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